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「いわて中部ネット」住民参加申込及び同意入力フォーム

私は、岩手中部地域医療情報ネットワークシステム個人情報取扱規約の内容を承諾しましたので、特定非営利活動法人岩手中部地域医療情報ネットワーク協議会及びネットワーク参加施設(※1)において私の医療・介護に関する情報が共有され、私の受ける医療・介護サービスに利用されることに同意し、システムへの参加を申し込みます。

※1…ネットワークに今後参加する施設及びネットワークが今後連携する県内外の地域医療情報ネットワークシステムの参加施設を含む


    健康保険証情報(後期高齢者もこちらに入力)(必須)



    介護情報(任意)


    自筆署名(必須)


    [recaptcha]


    上記の内容で送信します。
    よろしければ送信ボタンを押してください。

    TEL 0198-41-8289 受付時間 9:00~17:00【土日祝日除く平日】

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